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破壊的行動障害 (発達障害 アスペルガー症候群における二次障害 危険行動など)

破壊的行動障害
(発達障害 アスペルガー症候群における二次障害 危険行動などにおける重要メモ文献から)

この障害には,罹患した小児が周囲の人間(例,家族や学校職員,友人)を崩壊させる傾向をもつことから,このような名前がつけられている。最も多くみられる破壊的行動障害は,注意欠陥/多動性障害(学習障害および発達障害: 注意欠陥/多動性障害を参照 )である。

反抗挑戦性障害
反抗挑戦性障害とは,権威者に対して否定的,反抗的,敵意的な行動を反復的または持続的に起こそうとする状態である。診断は病歴聴取による。治療は,家族または養育者療法を併用した個人心理療法である。ときに,過敏性を抑えるために薬物も使用される。

反抗挑戦性障害(ODD)の有病率は,診断基準が非常に主観的であるため推定値に大きなばらつきがあるが,小児および青少年の15%にも上ると考えられる。思春期前では男児の患者の数が女児のそれを大きく上回るが,思春期以降ではその差は小さくなる。

ときにODDは行為障害の“軽度のもの”のように捉えられるが,この2つの障害は表面的な類似点が存在しているにすぎない。ODDの特徴は,過敏性および反抗性を特徴とする対人関係の様式である。しかしながら,行為障害をもつ小児は一見して良心が欠如しており,他者の権利を繰り返し侵害する─明らかな過敏性を全く認めないこともある。ODDの原因は不明であるが,大人たちによって騒々しい論争を伴う対人衝突のモデルが形成されている家族の小児に,最も多く発生しているものと考えられる。この診断は,限局性の障害としてではなく,さらなる調査および治療を要する基礎にある問題を示唆するものとして捉えるべきである。

症状,徴候,診断
ODD児には,容易にかつ反復してかんしゃくを起こす,大人と口論になる,頻繁に大人に反抗する,ルールに従うことを拒否する,故意に人の気に障ることをする,自分のミスや不正な行為を他人のせいにする,容易に不快になるまたは腹を立てる,悪意に満ち意地が悪い,などの傾向がある。ODDは,小児がこれらの症状のうちの4つ以上を最低6カ月間もち続けた場合に診断される。さらにそれらの症状が重度で混乱を生じるものでなければならない。ほぼ全ての小児および青少年が周期的に示す軽度から中等度の反抗行動に対して誤ってODDの診断を下さないように,注意が必要である。

無治療の注意欠陥/多動性障害(ADHD)をもつ小児において,しばしばODD様の症状がみられる。ADHDを適切に治療すればODD様症状も消失することが多い。さらに,小児期大うつ病(MDD)においても,優勢な気分が悲しみではなく過敏性の(小児期および成人MMDの間の重要な鑑別点)ODD児が存在するため,ODDと誤診されることがある。過敏性はODDの特徴でもあるため,これらの小児におけるMDDは無快感および自律神経症状(例,睡眠および食欲の障害)の存在によって同定されるのであるが,これらの症状は小児においては容易に見逃される。

予後と治療
予後は,基礎にある気分障害,家族機能異常,ADHDなどの同定および治療の成否に依存する。無治療の場合でも,ODD症例の大半は時間とともに徐々に改善する。

まずは,患児の行動をより社会的に適切な方向へ向けるために設計された報酬に基づく行動変容プログラムが,選択すべき治療法となる。さらに社会的技能の欠如した多くの患児に対しては,集団での技能訓練療法が有効となりうる。ときに,うつ病性障害に使用される薬物(小児および青少年における精神疾患: 予後と治療を参照 )が有効となることがある。

行為障害
行為障害とは,他者の権利や年齢相応の主要な社会規範またはルールを侵害するような行動を反復的または持続的に起こそうとする状態である。診断は病歴聴取による。有効性が証明された治療法は存在せず,多くの患児がかなりの程度の監督を必要としている。

何らかの行為障害(CD)を有する者の割合は約10%である。発症は通常,小児期後期または青年期前期であり,女児よりも男児の方がはるかに多い。病因は,おそらくは遺伝因子と環境因子の複雑な相互作用であると考えられる。CDを有する青少年の親は,しばしば物質乱用や反社会的行動に関与しており,ADHD,気分障害,統合失調症,または反社会的人格障害の診断を受けている割合が高い。しかしながら,CDはよく機能した健全な家族に属する小児にも生じうる。

症状,徴候,診断
CDを有する小児または青少年は,他者の感情や幸福に対する感受性を欠いており,ときに他者の行動を脅迫であると誤解することがある。いじめや脅迫を行ったり,武器を振り回したり使用したり,身体的虐待を行ったり,他者に性行為を強要したりするなどして攻撃性を示すことがあり,これら全てにおいて反省という感情をもつことはほとんどまたは全くない。一部の症例では,その攻撃性および虐待が動物に向けられる。このような小児または青少年は,器物損壊,詐欺,窃盗などに関与することがある。患児たちは欲求不満に対する耐性が低く,一般的に無謀でルールや親が課した禁止事項を破ってしまう(例,家出,学校の無断欠席などによる)。異常行動は男女間で異なる:男児では喧嘩,窃盗,破壊行動の傾向があり,女児では嘘,逃避,売春の傾向が強い。男女とも,違法薬物の使用および乱用の傾向があり,学校で問題を抱えている。自殺念慮が多くみられ,自殺企図は真剣に受け止めなければならない。

CDは,小児または青少年が直近の12カ月間に上記所見のうち3つ以上を示し,かつ直近の6カ月間に少なくとも1つを示す場合に診断される。そしてその症状または行動が,対人関係,学校,職場おける機能を障害するのに十分な程度のものでなければならない。

予後と治療
CDを有する若者の大半は成人期早期には破壊的行動を取らなくなるが,症例の1/3では破壊的行動が持続する。もちろん,多くが反社会的人格障害の基準を満たすことになる。早期発症は予後不良と関連する。一部の患者は,その後,気分または不安障害,身体表現性および薬物関連障害,成人期早期発症型の精神病性障害を発症する。CDを有する小児または青少年は,身体疾患や他の精神疾患を高率に発症する傾向にある。

薬物療法および心理療法による併存障害の治療により,患者の自尊心と自己制御が改善され最終的にCDのコントロールの改善が得られることがある。道徳的な説教や厳しく叱りつけることは無効であり,また避けるべきである。認知療法や行動変容法などの,個人心理療法が有効となる。しばしば,有害環境および他人からのしつけからの分離と一貫した行動管理のシステムのみで,成功の手ごたえを得ることができる。

アスペルガー症候群(発達障害)の自覚

ほぼ、100%でアスペルガー症候群を自覚した人は周囲などからの
指摘が自覚の契機だと思われます。しかも真剣に自覚できる人は
年齢的に中年層になった場合が多いはずです。

殆どの人は、周囲から変人扱いみたいな処遇を受けて友人や知人が
無く、年齢が熟しても周囲から「変だ」などと言われても、
本人は「変なのはあなたで自分は普通でおかしくない」と強い信念を
持ちつづけています。

余程の痛い目に遇う経験や失敗があって、その後に冷静になり考え
今までの自己の半生を真剣に振り返って考える機会がなければ
絶対に「自覚」できないと言っても過言ではありません。

特に10代後半から30歳位までは「自分は正常で普通」と強く思い
自己のミスや失敗の要因は周囲や他人にあって自分は悪くないと
妙に強い概念を持ち続けます。

他人や周囲のミスは強く指摘して大袈裟とも言えるくらいに非難や
中傷をしますが、自己のミスについては全て責任転嫁して決して
自己責任を認めません。

故に若年層で「自分はアスペルガーかも?」と言う人はかなり高い
確率でアスペルガーではない場合があります。責任転換の要因に
被害妄想と誇大妄想があって、自己の不都合や損益の要因は全て
周囲や他人にあって全く自己責任ではないと言い張り、妙な信念が
あるわけです。

自分にとって不都合や不合理になる過去の事実は自分の都合の
良い様に、自己で「事実」のシナリオを書き換えた既成事実を正式な
事実、記憶としてしまいます。当然ながらそれらの既成事実を追うと
矛盾が多数、生じて来るわけですが矛盾を修正するにも無関係な
事や人物、出来事を無理やり結びつけたりしてでも勝手なシナリオを
正式な事実としてしまいます。

例えば、(幼稚な)応対としては誰も出入りしなく本人以外誰も
いなかった部屋にあった物などが壊れていたり無くなっていたりして
それを追求すると、「知らない」「わからない」などと平気に言います。
また、それで誰も万人にも通用出来ると考えています。

上記の場合、誰が見ても考えても本人の仕業と考えるのが普通で
壊れていたり無くなっていれば追求するのは当然です。

「正常な健常者」 VS 「アスペルガー症候群 精神障害者」で上記の
やり取りがあった場合、尋ねたり聞きただす人(健常者)は「知らない」や
「わからない」などと言う返答はとても納得できませんし、また人に
よっては馬鹿にしているのかと感じるのが普通でしょう。

特に親子、兄弟、夫婦などの近い関係であればその直後に言い争いに
なるのは目に見えています。

この場合、健常者が「知らない」「わからない」と言った場合では嘘や
ごまかしと言う概念がありますが、アスペルガー症候群の疾患患者は
事実は「嘘」でも「嘘」という概念が殆ど無く、同時に罪意識もありません。

正常な人から言えば、それも矛盾で全て納得や理解も不可能でしょう。
何か自己の不都合は他に責任転嫁したり、知らなかった事などに自己の
なかで処理してしまうことがアスペルガー症候群の疾患患者では普通で
正常なことみたいです。

この延長上で、壊したり無くなった原因が明らかにわかるようにビデオなど
で物的証拠となるものをつきつけたらどうなるでしょうか?多くはそれでも
自己責任を認めようとせずにパニック状態に陥って、二次障害における
異常行動や危険行動などを引き起こします。

ある程度、自分はアスペルガーだと自覚できた者でも自己責任における
反省はとても難しく、また自分の技量や能力を棚に上げても他人や周囲
への強い指摘や中傷などは以前より良くなったといえど基本的には殆ど
変わりないものです。しかし、周囲の者がアスペルガーについて理解や
内容を知っていれば、殆どの場合では一時的な迷い事で終わります。

「自覚」がなければその後も、ますますエスカレートして一時的なことでは
絶対に終わりません。生まれつきの脳障害の一種で現在の医学では
治療や解決法がアスペルガー症候群(発達障害)にはありません。

しかし、改善するためには「自覚」が大前提であって間違いなく自覚できた
直後から、その後の人生が全く(良い方向に)変わるはずです。

しかし、特に十代からの若年層の者では自覚どころかアスペルガー症候群
を否定する(アスペルガー症候群障害者ならば)のが通常です。
また二次障害を引き起こしている場合などでは医師などの正式な診断が
あっても疑ってなかなか認めようとしません。

反抗無く、比較的に素直で管理しやすい幼児期など早目の診断と治療の
重要性を強く推奨する理由でもあります。

色々とアスペルガー症候群の障害には問題などが山積みですが、いずれに
しても「自己責任を認めず責任転嫁し自己の技量や能力などを棚にあげて
他者を必要以上に強く非難・中傷する」ことは社会的・集団社会では致命的
欠陥であって揉め事や争い、事件事故などの要因になります。

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